商品(ユーザー)登録フォーム
エネルギー
バランサー
商品番号
(ユーザーID)

*商品番号の見本はこちら
ご希望の登録形: 個人 法人
登録済
すでに他の商品でユーザー登録済みの お客様は右欄をチェックしてください。
商品登録となります。
ご住所*:
フリガナ
住所

ご新規・ご住所変更の方は下の欄をチェックしてください。
新規 変更
お名前*:
フリガナ
漢字
電話番号
e-mail*:
ご職業:
職種:
ご購入日: 西暦
ご購入先*:

各種のご案内をお届けさせて頂く際のご連絡先をご記入下さい
■■併せてお手数ですが下記もご入力下さい。■■

法人登録等のみご記入ください(会社・学校等)
フリガナ*:
漢字*:
部署名・事業所名:
電話*: 内線:
FAX:
e-mail*:

お手数ですがアンケートにご協力をお願いいたします。

はじめに

1 電磁波が体に深刻な影響を及ぼすことをご存知でしたか?
下記の中から該当する項目にチェックをお入れ下さい。
知っている 少しだけ知っていた ほとんど知らなかった
2 電磁波を防ぐ対策を立てていて、防護製品などをお使いですか?
下記の中から該当する項目にチェックをお入れ下さい。
対策を立てている 対策を特に立てていない
3 2で対策を立っているとお答えいただいた方への質問です。
使っている製品
効果
4 2で対策を特に立てていないとお答えいただいた方への質問です。
特に立てていない理由はなんですか?
理由:
5 『広域用テクノAOエネルギーバランサー』をご存知になられたのは何からですか?
下記の中から該当する項目にチェックをお入れ下さい。
「テクノAO」を使って インターネットで 友人・知人から
パンフレットを見て セミナー・講演会で

電磁波環境について

6 ご自宅や会社の近くに下記のような場所はありますか?(いくつでも回答可)
下記の中から該当する項目にチェックをお入れ下さい。
高圧送電線 鉄塔 携帯電話中継アンテナ
TV電波塔 変電所(地下も) 変圧器
配電盤 無線基地 電力会社
通信会社 新幹線 モノレール
電車の線路
その他強い電磁波を出していると思われる場所
場所名:
7 一日平均どのくらいの電磁波発生源、例えば電子機器などを使用していますか?一日平均使用時間をご記入ください。(いくつでも回答可)
下記の中から該当する項目にチェック及び使用時間を数字でお入れ下さい。
デスクトップ型パソコンを約 時間使用している
PDAを約 時間使用している
ノートブック型パソコンを約 時間使用している
携帯電話を約 時間使用している
テレビを約 時間使用している
家電製品を約 時間使用している
医療機器 時間使用している
車の運転が約 時間使用している
カーナビを約 時間使用している
8 電磁波環境の6の問いで一つでもチェックされた方に伺います。その中で一番近い距離はどのくらいですか?
からおよそ

体の症状について

9 身体の不調を感じますか?
下記の中から該当する項目にチェックをお入れ下さい。
感じる やや感じる 全く感じない
10 身体の不調で多く感じることはどれですか?(いくつでも回答可)
下記の中から該当する項目にチェックをお入れ下さい。
眼の充血 眼の奥の痛み ドライアイ 眼のチカチカ感
頭痛 肩凝り 首筋の凝り 腰痛
動悸 耳鳴り 不眠 イライラ
慢性的疲労感 記憶力減退 集中力低下 めまい
吐き気 アトピー 発疹 花粉症

「エネルギーバランサー」をご試用になられてのご感想

11 ご試用になられて、上記の体の症状は改善されたでしょうか?
下記の中から該当する項目にチェックをお入れ下さい。
大幅に良くなった
やや良くなった
良くならなかった
その他のご感想
12 電磁波が体に深刻な影響を及ぼすことをご存知でしたか?
下記の中から該当する項目にチェックをお入れ下さい。
今後購入して検討したい 再検討したい 使いたいと思わない
13 12で再検討したいとお答えいただいた方への質問です。
再検討したい理由はなんですか?
理由:
14 12で使いたいと思わないとお答えいただいた方への質問です。
使いたいと思わない理由はなんですか?
理由:
15 その他「エネルギーバランサー」をご試用になられてお気づきになった点、ご意見(形・価格ほか)などございましたらご記入ください。
ご意見
アンケートのご協力、誠にありがとうございました。