お手数ですがアンケートにご協力をお願いいたします。

1:　今回ご購入頂いた「テクノＡＯ」はどの商品でしょうか？
下記の中から該当する項目にチェックをお入れ下さい。

Q1： 今回ご購入頂いた「テクノＡＯ」はどの商品でしょうか？

ミニエネルギーバランサー

2-1:　「ミニエネルギーバランサー」をご購入頂いたきっかけは？
下記の中から該当する項目にチェックをお入れ下さい。

Q2-1： 「ミニエネルギーバランサー」をご購入頂いたきっかけは？

友人・知人の紹介	ＷＥＢで見つけて
セミナーに参加して
その他

2-2： 2-1でその他とチェックの方へ、詳しい内容をご入力ください。

Q2-2： 2-1でその他とチェックの方、詳しい内容をご入力ください

3-1:　強力な電磁波が気になるところがありますか？（いくつでも回答可）

Q3-1:　強力な電磁波が気になるところが近くにありますか？

高圧送電線

携帯電話の中継アンテナ

鉄塔

送電所・変電所

新幹線の線路

3-2:　3-1で強力な電磁波が気になるところが近くにあるにチェックをお入れた場合は詳しくご記入ください。
（例：高圧送電線から3メートルに自宅がある）

Q3-2:　3-1で強力な電磁波が気になるところが近くにあるにチェックをお入れた場合は詳しくご記入ください

4： 一日平均どのくらいの電子機器を使用していますか？一日平均使用時間をご記入ください。（いくつでも回答可）
下記の中から該当する項目に使用時間を数字でお入れ下さい。

体の症状について

5： 身体の不調を感じますか？
下記の中から該当する項目にチェックをお入れ下さい。

Q5：身体の不調を感じますか？

感じる

やや感じる

全く感じない

6-1： 身体の不調で多く感じることはどれですか？（いくつでも回答可）
下記の中から該当する項目にチェックをお入れ下さい。

Q6-1：身体の不調で多く感じることはどれですか？

眼の充血	眼の奥の痛み	ドライアイ	眼のチカチカ感
頭痛	肩凝り	首筋の凝り	腰痛
動悸	耳鳴り	不眠	イライラ
慢性的疲労感	記憶力減退	集中力低下	めまい
吐き気	アトピー	発疹	花粉症
その他

6-2: 6-1でその他にチェックした場合ご記入ください。

Q6-2: 6-1「身体の不調を感じている」で、その他にチェックした場合の症状

7-1: これまでに電磁波防護グッズをお使いになったことはございますか？

Q7-1： これまでに電磁波防護グッズをお使いになったことがあるか

使用したことがある 使用したことがない

7-2： 7-1.で「使用したことがある」にチェックを入れられた方は製品名をご記入ください。

Q7-2： 7-1.で「使用したことがある」にチェックを入れられた方は製品名をご記入ください

製品名：

8: 今後「テクノＡＯ」に関しましてご意見・ご要望などがございましたらご記入下さい。

Q8：今後「テクノＡＯ」に関しましてご意見・ご要望などがございましたらご記入下さい

アンケートのご協力、誠にありがとうございました。